Leren van fouten

In 2020 namen we ruim 43.000 patiënten in ons ziekenhuis op. Daarnaast vonden er meer dan 380.000 bezoeken plaats aan onze poliklinieken. Zo'n 4.000 medewerkers waren dagelijks in de weer om al onze patiënten de best mogelijke zorg te geven. Duizelingwekkende aantallen, die onderstrepen hoe groot onze organisatie eigenlijk is. Waar zoveel gebeurt, gaat helaas ook wel eens iets mis. We blijven tenslotte allemaal mensen. Dat kan wel heel nare gevolgen hebben. Een langere ziekenhuisopname bijvoorbeeld, of tijdelijke of blijvende schade voor een patiënt. In het ergste geval kan die zelfs overlijden.

Een calamiteit, zoals een ernstig incident officieel heet, heeft grote impact. In eerste instantie natuurlijk op de patiënt en zijn of haar naasten. Maar ook voor zorgprofessionals is het heel heftig om zoiets mee te maken. Daarom onderzoeken we bij elk incident uitgebreid en zorgvuldig wat er mis is gegaan, hoe dat heeft kunnen gebeuren en wat we kunnen verbeteren om zo'n fout in de toekomst te voorkomen. Als er sprake is van een echte calamiteit, doet onze speciale Calamiteitencommissie dat. Voorzitter Peter Kingma (intensivist en medisch manager kwaliteit) en vice-voorzitter Jan van der Broek (manager kwaliteit) zijn samen met andere de leden van deze commissie verantwoordelijk voor zulke onderzoeken. Zij leggen uit hoe het MCL die aanpakt.

Jan: "De overheid heeft dat vastgelegd in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg, kortweg: Wkkgz. Daarin staat dat een calamiteit een 'niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis is, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid'. Een bijwerking van een medicijn of een bekende complicatie van een operatie vallen hier dus bijvoorbeeld niet onder."

Peter: "In de praktijk blijkt het soms best lastig om een calamiteit te herkennen. In een ziekenhuis overlijden soms patiënten aan hun ziekte. Of er treden complicaties op tijdens een behandeling. Hoe weet je dan of er echt iets is misgegaan? En wanneer zijn de gevolgen zo ernstig zijn dat er een calamiteitenonderzoek moet plaatsvinden? Om dat zorgvuldig uit te kunnen pluizen, vragen we medewerkers om alle mogelijke incidenten bij ons te melden, zodat we daar gezamenlijk een afgewogen oordeel over kunnen maken."

Jan: "Laten we wel wezen: elke calamiteit is er één te veel. In 2020 werden er 51 mogelijke calamiteiten aan ons gerapporteerd, meestal door de betrokken specialisten. In negen gevallen bleek het daadwerkelijk om een calamiteit te gaan. Die hebben we bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd gemeld, want dat zijn we wettelijk verplicht, en vervolgens uitgebreid onderzocht. Overigens onderzoeken we als ziekenhuis natuurlijk álle incidenten, ook die niet het officiële label 'calamiteit' krijgen. Maar dat gebeurt dan decentraal, door afdelingen zelf. We houden daar vanuit onze commissie wel toezicht op."

Peter: "Nee, de COVID-zorg heeft niet geleid tot meer of andere soorten incidenten of calamiteiten."

Jan: "In de calamiteitencommissie zitten verschillende medisch specialisten, aangevuld met adviseurs kwaliteit, die allen ook een zorgachtergrond hebben. Al deze mensen zijn speciaal opgeleid om dit soort onderzoek te doen. Zo kunnen we garanderen dat dat systematisch en grondig gebeurt. Voorafgaand aan een onderzoek verdiepen we ons uiteraard eerst goed in het dossier van de patiënt. Daarna spreken we alle betrokken zorgverleners en bekijken we protocollen en andere relevante documenten. Als de patiënt en/of zijn naasten daarvoor openstaan, interviewen we hen ook. Zo horen we hun kant van het verhaal. Patiënten en naasten worden daarbij ondersteund door de ombudsfunctionarissen."

Peter: "We hopen altijd dat ze willen meewerken, want als ziekenhuis leren we veel van ervaringsverhalen. Over hoe mensen onze zorg ervaren en hoe zij denken dat die beter kan. Vaak geven ze ons een andere blik op de zaak."

Jan: "Alles bij elkaar gaat in zo'n onderzoek heel wat tijd in zitten. In 2020 duurde ons kortste onderzoek 75 dagen, het langste 254 dagen."

Peter: "Als we alle informatie hebben verzameld, concluderen we gezamenlijk wat er mis is gegaan en hoe we herhaling in de toekomst kunnen voorkomen. We doen ook altijd concrete aanbevelingen voor dingen die we in de praktijk kunnen veranderen. Als het klaar is, gaat het rapport voor goedkeuring naar de Raad van Bestuur. Die stuurt het uiteindelijk met een eigen oordeel naar de inspectie. Tot slot gaan de mensen op de afdeling met de aanbevelingen aan de slag. We checken ook nog regelmatig of die daadwerkelijk worden uitgevoerd en wat dat in de praktijk oplevert."

Jan: "Op basis van de onderzoeken uit 2020 hebben we in totaal 43 aanbevelingen gedaan. Die gingen vooral over het gebruik van patiëntendossiers, het up-to-date houden van protocollen en goede communicatie tussen zorgverleners, zowel in ons eigen ziekenhuis als met professionals van buiten. Vaak zijn het zaken waar patiënten zelf niet meteen veel van merken, maar die wel cruciaal zijn voor het goede verloop van de zorg."

Peter: "Calamiteiten komen zelden voort uit technische problemen. Ze gaan bijna altijd over hoe we dingen organiseren en hoe we communiceren."

Jan: "Naar aanleiding van een calamiteit kwamen we bijvoorbeeld tot de ontdekking dat patiënten met een hoog risico op complicaties regelmatig vlak voor het weekend werden geopereerd. Niet handig, omdat in het weekend de bezetting vaak minder groot is. Naar aanleiding daarvan hebben we toen geadviseerd om hoog risico-operaties voortaan altijd aan het begin van de week te plannen. Dat gebeurt nu ook."

Peter: "Een ander voorbeeld: bij een patiënt met een ontsteking van de alvleesklier zag een radioloog op een foto toevallig ook een afwijking in de nier. Hij vermeldde dat uiteraard in zijn verslag. Maar omdat het niet het vakgebied was van de aanvrager van de foto, de, pakte niemand dat op. Toen is het elektronische patiëntendossier en de controle daarop aangepast."

Peter: "Jazeker. Als ze dat willen, kunnen ze in het ziekenhuis het hele rapport nalezen. Daar zijn dan de hoofdbehandelaar en een ombudsfunctionaris bij, om zo nodig tekst en uitleg te geven."

Jan: "Voor patiënten en hun naasten is het belangrijk dat ze zien dat we een calamiteit ontzettend serieus nemen, en er veel tijd en energie in steken om herhaling te voorkomen."

Peter: "Dat helpt bij de verwerking ervan. Als er iets fout is gegaan, voelen mensen zich vaak verschrikkelijk boos en onmachtig. Dat geldt trouwens ook voor betrokken zorgverleners. Die hebben ook nog te maken met schuldgevoelens. Volledig begrijpelijk, maar zulke emoties belemmeren het rouwproces. Het is heel waardevol als onze onderzoeken ze verder kunnen helpen. Het uiteindelijke doel is natuurlijk om nog beter en veiliger te gaan werken, om op die manier zulk intens verdriet zoveel mogelijk te voorkomen."

Bekijk meer verhalen over afdelingen, mensen, zorg, keuzes, meedoen en geluk op deze pagina.