Klachtenformulier ombudsfunctionaris
Terug

Klachtenformulier ombudsfunctionaris

Privacy statement

In het MCL hechten we veel waarde aan privacy. We zien het als onze taak om de gegevens van onze patiënten zo goed mogelijk te beschermen, dat is onderdeel van ons dagelijks werk.
Als u dit formulier invult verwerken we een beperkt aantal persoonsgegevens van u. Zie hiervoor ons website privacystatement.

U kunt ook het klachtenformulier uitprinten en opsturen. Dat kan met dit formulier.

Gegevens patiƫnt

Aanhef *
Voorletters en achternaam patiƫnt *
Geboortedatum patiƫnt *
Geeft toestemming om in het medisch dossier te mogen kijken, indien dat nodig is voor de afhandeling van de klacht *

Contactgegevens indiener van de klacht

Aanhef *
Voorletters en achternaam *
Straat en huisnummer *
Postcode *
Plaats *
Emailadres
Telefoonnummer *
Relatie tot de patiƫnt *
Naam betrokken medewerker(s) of afdeling *
Omschrijving klacht
. . .