Klachtenformulier ombudsfunctionaris
Terug

Klachtenformulier ombudsfunctionaris

Gegevens patiƫnt

Aanhef *
Voorletters en achternaam patiƫnt *
Geboortedatum patiƫnt *
Geeft toestemming om in het medisch dossier te mogen kijken, indien dat nodig is voor de afhandeling van de klacht *

Contactgegevens indiener van de klacht

Aanhef *
Voorletters en achternaam *
Straat en huisnummer *
Postcode *
Plaats *
Emailadres
Telefoonnummer *
Relatie tot de patiƫnt *
Naam betrokken medewerker(s) of afdeling *
Omschrijving klacht
. . .