Aanvragen overzicht ziekenhuisbezoeken

Indien u een overzicht wilt ontvangen van de data waarop u het Medisch Centrum Leeuwarden heeft bezocht, ten behoeve van bijvoorbeeld de Belastingdienst of uw zorgverzekeraar, verzoeken wij u om dit formulier in te vullen, uit te printen en per post toe te sturen. Klik hier voor het formulier (Word-bestand).

Bij het formulier dient een kopie van een geldig legitimatiebewijs (van de persoon namens wie de gegevens worden opgevraagd) te worden bijgevoegd. Het volledig ingevulde en ondertekende formulier kunt u sturen naar:
Medisch Centrum Leeuwarden
DIA Bedrijfsadministratie, Overzicht Ziekenhuisbezoeken
Postbus 888
8901 BR Leeuwarden

Indien u gemachtigd bent om namens iemand anders de gegevens op te vragen, dient u tevens een kopie van de machtiging mee te sturen. Na ontvangst van het formulier ontvangt u van ons binnen tien werkdagen een volledig overzicht van de data waarop u het ziekenhuis heeft bezocht.

Indien u vragen heeft, neemt u dan gerust contact op met de Bedrijfsadministratie van het Medisch Centrum Leeuwarden via telefoonnummer 058 – 286 30 50.